1. 反应收率骤降的5Why根因追问
异常起点与追问规则
某批次反应收率由历史稳定值 92% 骤降至 78%，下降 14 个百分点。5Why 追问的起点固定为“为什么本批收率下降”，每一层回答都必须落到可核查的证据上：当班 DCS 趋势（温度、压力、流量、泵行程等）与化验数据（原料纯度、中间控点、成品含量）。没有证据支撑的回答只能作为假设，不能进入下一层。
本批关键背景：反应为放热液相催化反应，催化剂由计量泵连续加入，配方要求催化剂与主原料的摩尔比控制在 0.80%±0.02%；反应温度通过夹套冷却维持在 85±2 ℃；反应终点以在线转化率与离线含量双确认。当班记录显示：反应温度、压力、主原料进料量均在控制范围内，唯独催化剂计量泵的行程反馈在批次中段出现缓慢下滑。
逐层追问与证据核对
下表把 5 层追问、每层的回答、支撑证据与判定结论并列，便于现场按同一格式复核。注意：每一层的“回答”都必须能被右侧证据直接支持，否则该层不成立，应退回上一层重新追问。
| 层级 | 追问 | 回答（假设） | 核查证据 | 判定 |
|---|---|---|---|---|
| Why1 | 为什么收率下降？ | 反应转化率不足 | 成品含量 78.4%，未反应主原料 6.1%，在线转化率尾段未达平台 | 成立 |
| Why2 | 为什么转化率不足？ | 反应速率偏低 | 温度 85.6 ℃、压力正常、主原料流量在控、原料纯度 99.2% | 成立，排除温压与原料 |
| Why3 | 为什么反应速率偏低？ | 催化剂有效浓度不足 | 催化剂/主原料摩尔比实测 0.63%，低于 0.80%±0.02% | 成立 |
| Why4 | 为什么催化剂浓度不足？ | 催化剂实际加入量低于设定 | 计量泵设定行程 45%，反馈降至 38%；出口流量同步下滑约 15% | 成立 |
| Why5 | 为什么加入量偏低？ | 计量泵行程漂移 | 行程反馈与设定偏差持续扩大；拆检发现行程调节机构磨损/松动 | 根因锁定 |
关键证据的判读要点
- 趋势形态而非单点：行程反馈从 45% 缓慢滑到 38%，是“漂移”而非“跳变”。跳变多指向信号或电气故障，缓慢漂移更指向机械磨损、松动或介质变化。
- 交叉验证：泵出口流量趋势与行程反馈同步下滑约 15%，说明不是行程传感器单独失真，而是真实加入量减少。
- 排除法顺序：先排除温度、压力、主原料流量与原料纯度，再聚焦催化剂侧，可避免在无关分支上浪费核查时间。
- 量化偏差：摩尔比 0.63% 对 0.80% 目标，相对偏低约 21%，与收率下降 14 个百分点在方向上一致，可作为因果链的量化佐证（示例数据，非实测）。
追问链的可核查性来自“每层一证据”。若某层找不到当班 DCS 或化验数据支撑，应标记为“待验证假设”，不得直接进入下一层，否则容易把猜测当成根因。
可核查追问链记录（可直接套用）
现场可按以下字段填写，形成一条可追溯的 5Why 记录。示例内容取自本案例。
| 字段 | 填写要求 | 本案例示例 |
|---|---|---|
| 异常描述 | 对象 + 指标 + 变化量 + 批次 | 某批次反应收率 92%→78% |
| 起点问题 | 固定为“为什么……” | 为什么本批收率下降？ |
| 每层回答 | 一句可验证的因果陈述 | 转化率不足→速率偏低→催化剂浓度不足→加入量偏低→行程漂移 |
| 每层证据 | 数据来源 + 数值 + 时间点 | DCS 行程反馈 45%→38%；化验摩尔比 0.63% |
| 排除项 | 已核查且排除的方向 | 温度、压力、主原料流量、原料纯度 |
| 根因 | 可整改的具体对象/状态 | 催化剂计量泵行程调节机构磨损/松动 |
| 验证方式 | 整改后如何确认 | 校准行程、复测摩尔比至 0.80%±0.02%，下一批收率回升至基线 |
根因锁定后仍需闭环验证：仅“拆检发现磨损”不足以证明因果，应完成行程校准或更换调节机构，复测催化剂摩尔比回到 0.80%±0.02%，并观察后续批次收率是否恢复至 92% 附近。若收率未恢复，说明追问链中仍有未被排除的分支，需回到 Why2 重新核查。