第4章 · 根因分析

根因分析:5Why & 鱼骨图

找到真正的病灶,才能开出有效的处方。本章聚焦于两种经典根因分析工具,带你从表象穿透本质。

1. 5Why 分析法

通过连续追问“为什么”,从表面症状逐步挖掘深层原因。适用于单一问题链的场景。

💡 核心原则: 避免主观假设,基于事实和数据;追问直到根本原因(流程/系统层面)浮出水面。
问题:设备停机 Why 1: 过载跳闸 … Why 2: 轴承润滑不足 Why 3: 油泵未按时更换 Why 4: 无预防性维护计划 根因:维护体系缺失

5Why 应用步骤

  1. 定义问题: 具体、可观察的症状(如“设备停机”)。
  2. 第一次追问: 为什么发生? → 过载跳闸。
  3. 持续追问: 每个答案都是下一个“为什么”的起点。
  4. 识别根因: 当答案指向流程、政策或系统缺陷时停止。
  5. 制定对策: 针对根因设计整改措施。

2. 鱼骨图 (因果图)

适合多维度、多因素复杂问题的根因梳理。将潜在原因分类到“人机料法环测”等主干。

质量问题 人员 技能不足 疲劳 机器 老化 校准偏差 材料 批次差异 方法 SOP缺失 环境 温湿度 测量 工具未校准

鱼骨图绘制要点

  • 明确问题: 鱼头写出具体不良/偏差。
  • 确定大骨类别: 常用5M1E(人、机、料、法、环、测)。
  • 头脑风暴小骨: 每个大骨下细分具体原因。
  • 聚焦根因: 对高频/关键原因进行投票或数据验证。

3. 工具对比与选择

维度5Why 分析法鱼骨图 (因果图)
适用场景单一问题链,线性因果多因素、复杂系统问题
参与人数1~3人即可建议团队4~8人
输出形式垂直追问链分类别鱼骨分支
优点深度挖掘,直达系统缺陷全面性,避免遗漏
局限可能遗漏平行原因无法区分原因优先级

4. 根因分析实战技巧

🔍 关键提醒: 根因必须指向可纠正的流程/设计/管理因素,而非个人失误。例如“培训不足”优于“员工粗心”。
  • 数据佐证: 用 Pareto 图或统计表聚焦高频原因。
  • 5Why + 鱼骨图组合: 先用鱼骨图发散,再用5Why深挖关键分支。
  • 避免“人的因素”陷阱: 追问“为什么人会犯错?”。
鱼骨图 5Why 根因对策