2. 保险业务基础
规则引擎与定价模型要真正落地，必须先理解保险业务本身。保险不是一次性的买卖，而是一条从产品设计、承保、核保、理赔到续保的完整链路。规则引擎在这条链路上承担“判断与分流”，定价模型承担“量化与排序”，二者融合的前提，是清楚每个环节的输入、输出与决策点。
一、核心原理：保险产品的三类底层结构
从规则建模角度看，保险产品可以抽象为三类结构，它们决定了规则引擎的复杂度。
- 保障型产品：以风险转移为核心，如定期寿险、重疾险、医疗险。规则重点是“是否可保、保额上限、等待期、免责范围”。
- 给付型产品：以约定事件触发给付，如年金险、教育金。规则重点是“领取条件、领取时点、给付金额计算”。
- 投资型产品：含账户价值与收益分配，如万能险、投连险。规则重点是“账户价值计算、费用扣除、风险保额校验”。
这三类产品的共同点是：承保看风险，理赔看事实，核保核赔看证据链。规则引擎的职责，是把这些判断标准化、可配置化。
二、方法流程：承保与理赔的双链路
承保流程的核心是“从投保申请到保单生效”，理赔流程的核心是“从报案到赔付结案”。两条链路共享同一套客户与保单数据，但决策目标不同。
| 环节 | 承保链路 | 理赔链路 |
|---|---|---|
| 入口 | 投保申请、健康告知 | 报案登记、事故描述 |
| 关键动作 | 核保评估、风险分级、保费计算 | 核赔调查、责任认定、金额核算 |
| 决策输出 | 标准承保、加费、除外、拒保 | 正常赔付、部分赔付、拒赔、协议赔付 |
| 规则引擎作用 | 自动核保分流、定价因子匹配 | 自动理算、反欺诈规则命中 |
承保链路中，核保是关键节点。核保规则通常按“健康风险、职业风险、财务风险、道德风险”四类因子组织。理赔链路中，核赔是关键节点，重点在于“事故真实性、责任范围、金额合理性”。
核心判断：承保是“事前风险选择”，理赔是“事后事实验证”。规则引擎在承保端追求“快速分流”，在理赔端追求“精准拦截”。
三、关键决策场景与规则表达
以下是一个典型的核保规则片段，用伪代码表达“年龄+保额+健康告知”的自动核保逻辑：
IF 年龄 > 55 AND 保额 > 50万 THEN 转人工核保
IF 健康告知 = 异常 AND 异常项 IN [高血压, 糖尿病] THEN 加费承保
IF 职业等级 >= 5 THEN 拒保 OR 除外责任
IF 年龄 <= 40 AND 保额 <= 30万 AND 健康告知 = 正常 THEN 标准承保
理赔端的自动理算规则则更关注金额与责任：
IF 事故类型 = 医疗 AND 发票金额 <= 免赔额 THEN 赔付金额 = 0
IF 事故类型 = 重疾 AND 确诊疾病 IN 合同约定病种 THEN 赔付金额 = 基本保额
IF 事故类型 = 身故 AND 等待期内 THEN 退还保费
IF 事故类型 = 意外 AND 职业等级 >= 5 THEN 按比例赔付
提示：规则引擎中的条件字段必须与业务系统字段一一对应，否则会出现“规则命中但数据缺失”的假阳性。建议在规则上线前做字段映射校验。
四、误区与复盘：规则与定价的边界
常见误区有三个：
- 把定价模型当规则引擎用：定价模型输出的是风险分数或费率，不能直接替代“是否承保”的硬性判断。
- 规则过度嵌套：核保规则层层嵌套会导致可读性差、维护成本高。建议按“风险因子”拆分为独立规则集。
- 忽略理赔反欺诈的实时性：理赔规则若全部离线跑批，会错过报案时的最佳拦截窗口。
复盘要点：规则引擎与定价模型融合时，必须明确“谁先谁后”。通常先由规则引擎做资格与合规过滤，再由定价模型做风险量化，最后回到规则引擎做承保结论输出。