3. 根本原因分析：5Why法在虫害控制不符合项中的应用

为什么虫害控制不符合项不能直接写纠正措施

审核员在成品仓库发现：靠墙的粘鼠板上有 3 只小家鼠，其中 1 只已霉变；同时仓库东侧卷帘门底部有约 2 cm 缝隙，门外地面有鼠粪。审核报告开具不符合项：“虫害控制措施失效，成品仓库存在鼠类活动迹象”。

很多整改报告会直接写“增加粘鼠板数量、每周检查一次”。这属于纠正（处理已发生的鼠患），并未回答“为什么措施会失效”。5Why 的任务是把“现象”逐层追问到可被管理动作改变的系统性原因，再据此设计纠正措施。判断追问是否到位的标准是：该层原因能否直接对应一个可修改的制度、设施、职责或参数；若只能对应“加强意识”“提高责任心”，说明还没问到底。

本例的 5Why 追问路径

以“粘鼠板捕获鼠只且已霉变”为起点，按“为什么会发生→为什么没被发现→为什么机制允许它发生”的顺序推进。每一问都必须有现场证据或记录证据支撑，不能凭猜测填写。

1. Why1：为什么仓库内有鼠类活动？ 证据：粘鼠板捕获 3 只，门外有鼠粪。→ 鼠类经卷帘门底部缝隙进入。
2. Why2：为什么卷帘门底部存在 2 cm 缝隙？ 证据：现场塞尺测量，门体下沿密封条缺失。→ 密封条脱落未修复。
3. Why3：为什么密封条脱落未被修复？ 证据：虫害设施点检表近 8 周仅记录“粘鼠板数量”，无门体密封检查项。→ 点检项目未覆盖建筑外围防鼠设施。
4. Why4：为什么点检表未覆盖外围防鼠设施？ 证据：现行《虫害控制程序》点检表为 3 年前版本，未依据 GB/T 27770 等要求更新外围防护检查内容。→ 程序文件与点检表单未随法规和现场变化评审更新。
5. Why5：为什么程序文件长期未评审更新？ 证据：文件控制清单显示该程序上次评审为 3 年前，且无年度评审计划与触发条件。→ 缺少文件定期评审机制及责任人。

至此，根因落在“虫害控制程序缺少定期评审与更新机制”，而非“员工不认真”。前者可通过修订文件控制流程、设定评审周期与触发条件来消除；后者无法验证也无法闭环。

因果链记录表（可直接填写）

5Why 的产出不是一段叙述，而是一张可追溯的记录表。每一层都要写明“问题—回答—证据—对应措施类型”，避免把纠正措施误填到根因层。

追问过程中的三个判断要点

• 证据先行：每一层回答后立即标注证据。若某层找不到证据，说明该层是推测，应回到上一层重新追问，而不是继续往下写。
• 可管理性检验：把该层原因改写成一条可执行的管理动作。若写不出（如“员工意识不足”），继续追问“为什么意识不足没有被机制发现”。
• 停止条件：当原因落到文件、职责、参数、设施或流程等可修改对象，且修改后能通过记录或现场验证时，即可停止追问。本例停在 Why5，因为“评审机制”可直接写入程序并留痕验证。